Hartfalen is een veel voorkomende aandoening die vooral ouderen treft. Het heeft een grote impact op de kwaliteit van leven van patiënten en gaat gepaard met een hoog risico op (re)hospitalisaties en sterfte. Het kost de overheid dan ook heel wat geld; 1 à 2% van het RIZIV budget gaat naar hartfalen. De meeste patiënten met hartfalen presenteren zich de eerste keer met hartfalen symptomen en klinische tekens bij de huisarts. Daarnaast zijn deze doorsnee oudere patiënten met hartfalen vaak multimorbide patiënten waarvoor de zorg ook vooral bij de huisarts terecht komt.

Er is echter ruimte voor verbetering in de zorg voor patiënten met hartfalen in de eerstelijn. Om te beginnen kan hartfalen zich bij ouderen erg aspecifiek presenteren waardoor het moeilijk is om in de eerstelijn de diagnose zuiver klinisch te stellen. Natriuretische peptiden (BNP, NT-proBNP, biomarkers die bepaald kunnen worden in het labo) hebben hun nut bewezen bij de diagnose van hartfalen en zijn opgenomen in een heel aantal internationale richtlijnen maar zijn niet terugbetaald in België en worden daardoor tot dusver weinig gebruikt in de huisartspraktijk. Dit maakt dat hartfalen als diagnose vaak gemist wordt of pas in een laat stadium van de ziekte herkend wordt. Uitstel van diagnose brengt dan weer uitstel van behandeling met zich mee. Daarnaast bevelen richtlijnen aan om de zorg voor patiënten met hartfalen in een multidisciplinair zorgprogramma te gieten, met een naadloze overgang van zorg van het ziekenhuis naar de eerstelijn en met aandacht voor educatie en empowerment van patiënten. De hartfalenzorg in België schiet hierin op dit moment tekort.

In dit project hebben we één voor één de barrières aangepakt die in de weg staan van een multidisciplinair zorgprogramma voor hartfalen.

Het eerste probleem is de moeilijke identificatie van hartfalen patiënten in de eerstelijn. De diagnose is moeilijk voor de huisarts, daardoor is het echter als onderzoeker of overheid ook moeilijk om de doelgroep van een zorgprogramma voor hartfalen af te lijnen.

In dit luik hebben we bekeken wat de incidentie en prevalentie is van alle hartfalen stadia in de Vlaamse huisartspraktijk tussen 2000 en 2015 door gebruik te maken van de INTEGO database. Daarnaast hebben we bestudeerd hoe de comorbiditeiten en cardiovasculaire behandeling van patiënten met hartfalen geëvolueerd is in deze periode.

Vervolgens hebben we een systematisch overzicht gemaakt van alle studies over hartfalen in de huisartspraktijk en bekeken hoe andere onderzoekers patiënten met hartfalen identificeren én of deze verschillende methodes impact hebben op de karakteristieken van de bestudeerde patiënten.

Verder hadden we data ter beschikking van de BELFRAIL studie, een cohort van 567 80-plussers in de huisartspraktijk die een uitgebreid klinisch onderzoek en bevraging ondergaan hebben en waarbij een echocardiografie en natriuretische peptiden zijn bepaald. Ook werd er aan de behandelende huisartsen gevraagd om bij deze 80-plussers in te schatten of ze hartfalen hadden of niet. We hebben de inschatting van de huisarts vergeleken met objectieve cardiale afwijkingen en vonden dat dit niet goed overeenkwam. Het risico op overlijden van patiënten bestempeld als hartfalen patiënten door de huisarts kwam wel overeen met het risico op overlijden van patiënten met objectieve cardiale afwijkingen. De inschatting van de huisarts had dus wel waarde naar risico-inschatting toe.

Op basis van deze gegevens was het duidelijk dat het voor huisartsen erg moeilijk is om de diagnose van hartfalen te stellen, zeker bij patiënten in deze leeftijdsgroep. Daarom hebben we in het BELFRAIL cohort ook 4 diagnostische beslisregels vergeleken die tot doel hebben om beter te kunnen inschatten wie door de huisarts verwezen moet worden voor echocardiografisch onderzoek. Daaruit konden we concluderen dat NT-proBNP het meest waardevolle hulpmiddel is om te beslissen of iemand verwezen moet worden of niet maar dat er bij 80-plussers nog geen ideale afkapwaarde is.

Op basis van alles wat we geleerd hadden uit dit eerste luik hebben we een pragmatische stapsgewijze methode ontworpen om patiënten met hartfalen te identificeren. Deze bestaat uit het doen van een uitgebreide audit in het EMD van de huisarts. We zoeken daarbij niet alleen op patiënten met een geregistreerde diagnose van hartfalen maar ook op cardiovasculaire risico factoren, symptomen, klinische tekens en hartfalen medicatie. Zo krijg je een lijst van mogelijke hartfalen patiënten per arts. Deze leggen we voor aan elke arts met de vraag: “wie van deze patiënten heeft volgens u hartfalen?”. Om vervolgens te gaan kijken in het dossier van elke patiënt of er een echocardiografie gebeurd is en of de diagnose hartfalen geobjectiveerd is. Door de huisarts hierin feedback te geven, komen we tot een cohort van geobjectiveerde hartfalen patiënten.

De tweede uitdaging is dat een zorgprogramma alleen kan werken als het inspeelt op de noden van de betrokken zorgverleners. Daarom zijn we in het 2e luik van dit project dieper ingegaan op de ervaringen van huisartsen met hartfalen zorg, hun noden en ideeën voor verbetering.

In dit luik maakten we een systematisch overzicht van alle kwalitatieve literatuur die de ervaringen van huisartsen met hartfalen zorg bestudeerd en deden we semi-gestructureerde interviews met 13 Vlaamse huisartsen over hun ervaringen en noden.

Dit leerde ons dat Vlaamse huisartsen nood hebben aan meer protocollaire zorg voor patiënten met hartfalen. Liever niet onder de vorm van een zorgtraject - deze brengen teveel administratie met zich mee en werden niet flexibel genoeg bevonden - wel een flexibel, patiënt-gericht zorgpad dat hen meer houvast geeft in hun beleid. Daarnaast waren de artsen vragende partij om hartfalen educatie te delegeren aan verpleegkundigen. Algemeen hadden Vlaamse huisartsen weinig ervaring in de samenwerking met hartfalen verpleegkundigen of in het werken met NT-proBNP.

In een derde luik zijn we een complexe interventie bestaande uit een uitgebreide audit in het elektronisch medisch dossier (EMD) van de huisarts, een NT-proBNP point-of-care (POC) test en ondersteuning door een hartfalen verpleegkundige, gaan testen in 8 Vlaamse huisartspraktijken in regio Leuven en Genk om te zien of deze haalbaar zijn als onderdelen van een hartfalen zorgprogramma.

De pilootstudie is in de eerste praktijk gestart op 1/1/2017 en zal in de laatste praktijk eindigen op 30/11/17. In de acht praktijken zijn er 333 patiënten met een geregistreerde diagnose van hartfalen geïdentificeerd (prevalentie hartfalen: 1.8%). Door de audit te doen groeide dit aantal tot 538 (prevalentie 3.0%, toename van 40%). Bij al deze patiënten werden er een heel aantal kwaliteitsindicatoren uit het dossier gehaald en voorafgaand aan de studie gepresenteerd aan elke praktijk om een idee te geven van de huidige kwaliteit van zorg. Tijdens de studie duur krijgen de artsen de NT-proBNP POC test en ondersteuning van de hartfalenverpleegkundige aangeboden om hun kwaliteit van zorg te kunnen verbeteren. De studie loopt 6 maanden in elke praktijk.

Op basis van de studie resultaten wensen we meer concrete aanbevelingen te doen over de toekomstige organisatie van hartfalen zorg in België.

Het OSCAR-HF team

Dit 5-jarig project is onderwerp van het doctoraat van Dr. Miek Smeets (Academisch Centrum Voor Huisartsgeneeskunde, Leuven) bijgestaan door Prof. Dr. Bert Aertgeerts (ACHG, Leuven), Dr. Bert Vaes (ACHG, Leuven) en Prof. Dr. Stefan Janssens (Diensthoofd cardiologie UZ Leuven, Leuven).

De OSCAR-HF studie groep wordt daarnaast versterkt vanuit de dienst cardiologie van ZOL (Genk) door Prof. Dr. Wilfried Mullens en Jan Vercammen (HF verpleegkundige), vanuit de dienst klinische biologie van ZOL (Genk) door Prof. Dr. Joris Penders en Cindy Verwichte, Kristel Kelchtermans en Dorien Van Tiggel en door de hartfalen verpleegkundige van UZ Leuven Anne Strijckmans, Lien Sevenants en Christine Hellemans.

Update 2019

Op basis van mijn doctoraat zijn we tot 6 concrete aanbevelingen gekomen die de zorg voor patiënten met hartfalen in de huisartspraktijk kunnen verbeteren. Momenteel zijn we volop bezig met het implementeren van deze aanbevelingen in de praktijk zodat we de zorg voor patiënten met hartfalen ook daadwerkelijk kunnen verbeteren!

1. Het verbeteren van een vroege en accurate diagnose van hartfalen

Eerste actiepunt: Inbouwen van een complexe audit in het elektronisch medisch dossier (EMD) van de huisarts om case-finding van patiënten met hartfalen te verbeteren.

Dit bleek uitermate succesvol in onze pilootstudie en leidde tot een toename van 74% in geïdentificeerde patiënten met hartfalen!

Ondertussen is deze complexe audit methode ingebouwd in CareConnectⓇ, één van de meest gebruikte EMD pakketten. We zijn volop bezig om dit nog uit te breiden naar andere pakketten.

Tweede actiepunt: Toegang tot natriuretische peptiden als labo test in de eerstelijn.

Dit hielp huisartsen om beter te kunnen inschatten of patiënten al dan niet een cardiologisch probleem hadden en gerichter te verwijzen naar cardiologen.

We zijn momenteel bezig met het implementeren van de aanbevelingen in mijn doctoraat in de praktijk binnen het geïntegreerde zorgproject: Zorgzaam Leuven. In deze regio gaan we NT-proBNP als labotest terugbetalen voor deelnemende huisartsen.

Derde actiepunt: Duidelijke specialistische communicatie over de diagnose van hartfalen.

We merkten in onze pilootstudie dat ook voor cardiologen de diagnose van hartfalen niet altijd even eenvoudig te stellen is (zeker bij hartfalen met bewaarde ejectiefractie). Daardoor bleef er onzekerheid over de diagnose ook na verwijzing.

Dit probleem willen we aanpakken door toe te werken naar gestandardiseerde ontslagbrieven en cardiologische verslagen waarin alle informatie die huisartsen nodig hebben vervat zit op een uniforme manier.

2. Het verbeteren van de medicamenteuze behandeling van patiënten met hartfalen

Gezien de medicamenteuze behandeling enkel een bewezen effect heeft bij patiënten met hartfalen met gedaalde ejectiefractie (HFrEF), hebben we op deze groep gefocused. Uit onze pilootstudie bleek dat de basis behandeling van deze patiënten in de huisartspraktijk goed is (84% kreeg een ACE-I of een sartaan, 86% een -blocker). Slechts bij een beperkt aandeel van deze patiënten werd de medicatie echter in de aanbevolen dosis gegeven…

Vierde actiepunt: Bereiken van streefdosissen van aanbevolen medicatie bij HFrEF patiënten

We stelden in onze pilootstudie vast dat huisartsen vaak niet op de hoogte waren van het belang van een optimale dosering van medicatie. Daarom ontwikkelden we een e-learning die hier dieper op ingaat. Daarnaast is dit ook een belangrijk element in het cardiologische verslag met concrete instructies voor de huisarts over hoe zij dit verder kunnen opnemen.

3. Het verbeteren van de organisatie van de zorg voor patiënten met hartfalen

Vijfde actiepunt: Meer protocollaire zorg voor patiënten met hartfalen

Huisartsen gaven aan dat ze meer nood hadden aan duidelijke afspraken rond hartfalen zorg. Welke taken kunnen en moeten zij opnemen? Welke taken kunnen gedelegeerd worden?

Binnen ons project in zorgzaam Leuven hebben we bijvoorbeeld een protocol uitgetekend waarin we alle stappen bij het ontslag van een patiënt met hartfalen uit het ziekenhuis vastgelegd hebben.

Zesde actiepunt: Introductie van hartfalen educatoren in de eerstelijn

Hartfalen educatie voor patiënten is een belangrijk onderdeel van elk hartfalen zorgprogramma. In België is er echter niemand die deze taak formeel op zich neemt. Huisartsen gaven aan dat ze dit belangrijk vinden maar dat ze er vaak niet toe komen door werkdruk/tijdsgebrek. Daarom pleiten we voor de introductie van verpleegkundige hartfalen educatoren in de eerstelijn en gespecialiseerde hartfalenverpleegkundigen op elke dienst cardiologie in het ziekenhuis.

Binnen ons hartfalen zorgprogramma in Zorgzaam Leuven hebben we eerstelijnsverpleegkundigen opgeleid tot hartfalen educatoren. Zij komen aan huis binnen de 2 weken na ontslag van hoog-risico patiënten met hartfalen en hun hulp kan ingeroepen worden door de huisarts zelf.

Daarnaast merkten we dat overal in Vlaanderen er een enorme interesse is voor hartfalen en er spontaan hartfalen projecten werden opgezet in verschillende regio’s. We hebben besloten om de krachten te bundelen en een lerend netwerk hartfalen op te richten met de steun van de Koning Boudewijnstichting. Zo hopen we dat we deze aanbevelingen kunnen omzetten in concrete veranderingen in de praktijk en kunnen uitrollen over heel Vlaanderen.